Nega nepokretne starije osobe i preležanine: vodič

Počelo je naizgled bezazleno. Majka je pala, prebila kuk, pa je nekoliko nedelja ležala. Onda je ležanje postalo navika, pa potreba, pa stanje. Danas je sve što radi vezano za krevet, a vi ste posle nekoliko meseci stručnjak za čaršave, jastuke i to koliko stane u jedan dan. Ako ste u toj situaciji, ovaj vodič je za vas.

Nega nepokretne osobe nije jedan veliki zadatak, već hiljadu malih. Najvažniji među njima su oni koji se ne vide: promena položaja, pogled na kožu, gutljaj vode više. Upravo ti sitni potezi odlučuju da li će se pojaviti preležanina, upala pluća ili zgrčen zglob. Ovde ćemo ih proći redom, jednostavno i bez straha.

Napomena odmah na početku: tekst je opšte informativan i ne zamenjuje pregled i savet lekara ili medicinske sestre. Lekove i terapiju rana uvek određuje lekar. Ako sumnjate na hitno stanje, pozovite 194.

Šta znači nepokretna osoba i zašto je koža u opasnosti

Nepokretna osoba je ona koja ne može sama da promeni položaj u krevetu, da ustane ili da se pokrene bez tuđe pomoći. Neki ljudi su potpuno vezani za krevet, neki sede u fotelji ceo dan, a neki mogu da stoje samo uz dvoje ljudi. Svaka od ovih situacija nosi svoje rizike.

Kada ležimo ili sedimo bez pomeranja, težina tela pritiska kožu i tkivo preko kostiju. Krvni sudovi se tu stisnu, tkivo ne dobija dovoljno kiseonika i počinje da propada. Zdrav čovek to ni ne primeti, jer se u snu svakih nekoliko minuta nesvesno okrene. Kod starije osobe koja to ne može, već nekoliko sati nepokretnosti može da ostavi trag.

Zato se kaže da je nega nepokretnog pre svega nega koja zamenjuje pokrete koje telo više ne radi samo.

Šta su dekubitusi, odnosno preležanine

Dekubitus ili preležanina je oštećenje kože i tkiva ispod nje koje nastaje zbog dugotrajnog pritiska. Pojavljuje se tamo gde je kost blizu kože: na krstima, petama, kukovima (spoljašnja strana kuka), laktovima, potiljku, lopaticama i skočnim zglobovima. Kod osobe koja sedi, to su sedalne kosti i donji deo leđa.

Pored pritiska, kožu oštećuju i trenje i smicanje. Smicanje se događa kada osoba polako klizi niz uzdignuto uzglavlje, pa se koža vuče za podlogu, dok kosti idu na drugu stranu. Isto se desi kada nekoga vučete po čaršavu umesto da ga podignete.

Preležanina se ne stvara za jedan dan, ali ume da se pogorša za jedan dan. Zato je rano uočavanje presudno.

Ko je u najvećem riziku

Rizik raste kod osoba koje su:

• nepokretne ili slabo pokretne,
• pothranjene ili slabo piju tečnost,
• inkontinentne, pa im je koža često vlažna,
• sa osetljivom kožom, tankom i suvom starom kožom,
• sa dijabetesom, lošom cirkulacijom ili oticanjem nogu,
• sa smanjenim osećajem, na primer posle moždanog udara,
• sa demencijom, pa ne mogu da kažu da ih nešto boli ili da se pomere,
• bolesne na više frontova istovremeno, sa temperaturom ili infekcijom.

Ako se prepoznajete u više ovih tačaka, to nije razlog za paniku, nego za pažljiviji ritam nege. O pojedinim stanjima možete da pročitate više u vodičima o nezi posle moždanog udara, inkontinenciji kod starijih i dijabetesu kod starijih.

Kako izgledaju stadijumi preležanine

Lekari ih dele na stadijume, i dobro je da roditelj ili dete znaju osnovne razlike, jer vam to pomaže da na vreme pozovete pomoć.

Prvi stadijum. Koža je cela, ali crvena, i crvenilo ne bledi kada ga pritisnete prstom. Mesto može biti toplije, tvrđe ili bolnije u odnosu na okolinu. Kod tamnije kože crvenilo se teže vidi, pa tražite promenu boje, toplote i tvrdoće. Ovo je trenutak kada se još sve može zaustaviti, samo rasterećenjem.

Drugi stadijum. Koža puca ili se pojavljuje plitka rana ili mehur. Rana je vlažna i crvena ili ružičasta, bez dubljih slojeva.

Treći stadijum. Rana je dublja i zahvata masno tkivo. Može se videti žuta ili tamna mrtva tkiva u njenom dnu.

Četvrti stadijum. Rana je duboka do mišića, tetiva ili kosti. Ovo je ozbiljno stanje koje zahteva stručno lečenje.

Postoje i duboka oštećenja koja se spolja ne vide odmah: koža može izgledati tamnoljubičasto, a ispod je tkivo već oštećeno. Zato je svako sumnjivo mesto razlog da pitate stručno lice.

Od drugog stadijuma nadalje, rana nije za kućno eksperimentisanje. Potrebna je procena lekara ili medicinske sestre i pravilno previjanje.

Prevencija korak po korak

Najbolja preležanina je ona koja se nikad ne dogodi. Evo kako to izgleda u svakodnevici.

Promena položaja

Osnovna ideja: pritisak ne sme dugo da stoji na istom mestu. Često se pominje promena položaja na oko dva sata u krevetu, a u fotelji i češće rasterećenje. Pravi ritam zavisi od osobe, kože i dušeka, pa ga prilagodite uz savet sestre.

Nekoliko praktičnih pravila:

• Osobu bočno nagnite na oko trideset stepeni, uz jastuk iza leđa, umesto da leži na boku pod punim uglom. Tako ne leži direktno na kuku.
• Ne vucite je po čaršavu. Koristite podmetač ili čaršav za pomeranje, a pokret radite u dvoje ako je osoba teža.
• Uzglavlje držite što niže, osim za vreme jela i neposredno posle, kada je uspravan položaj potreban radi gutanja. Veći nagib povećava klizanje i pritisak na krsta.
• Petu oslobodite pritiska tako što ćete jastuk staviti ispod lista, tako da peta lebdi, a koleno ostane blago savijeno.
• Kolena i članke ne ostavljajte da se dodiruju, stavite mekan jastuk između.
• Ako osoba sedi u fotelji, pomerajte je ili podižite na kratko na svakih petnaestak minuta ako može, a ako ne može, uključite druge osobe da pomognu u rasterećenju. Uz to, sedenje ne treba da traje satima.

Savet koji porodice često cene: napravite jednostavan list na kome beležite vreme okretanja i na koju stranu. Noću, kada vas san savlada, taj papir je podsetnik, a i dokaz da ste sve uradili kako treba.

Pregled kože

Jednom dnevno, a bolje i češće, pogledajte celu kožu, naročito preko kostiju. Poželjno je to uraditi pri kupanju ili presvlačenju, uz dobro svetlo. Gledajte da li ima crvenila, tvrdih mesta, mehura, ranica, vlažnih nabora i bolnosti. Ako vam osoba može reći da je nešto boli, slušajte je. Ako ne može, pratite mimiku lica.

Test koji vam sestra može pokazati: pritisnite crveno mesto prstom i pustite. Ako koža pobeli i zatim se crvenilo vrati, to je uobičajena reakcija. Ako ostane crveno, to je signal za oprez.

Higijena i vlažnost

Vlaga je neprijatelj kože. Znoj, urin i stolica je razmeknu i učine ranjivijom.

• Kupajte u mlakoj vodi blagim sredstvom, bez jakog trljanja.
• Kožu osušite tapkanjem, naročito u naborima ispod dojki, u preponama i među prstima.
• Za zaštitu kože od urina koristite kreme barijere koje preporuči sestra ili farmaceut.
• Pelene menjajte čim se pokvase, ne čekajte da prođe pola noći. Ne stavljajte više slojeva upijajućeg materijala jedan preko drugog, jer to stvara toplotu i pritisak.
• Posteljina treba da bude suva i zategnuta, bez bora i bez mrvica, koje se u krevetu lako zaborave.

Više o ovome u vodiču o inkontinenciji kod starijih.

Ono što ne treba raditi

• Ne masirajte crvena mesta preko kostiju.
• Ne koristite gumene krugove (prstenove) za sedenje. Oni često samo pomeraju pritisak na okolno tkivo.
• Ne stavljajte topla ulja, alkohol ni domaće mešavine na crvenilo ili ranu.
• Ne koristite fen za sušenje kože.

Antidekubitalni dušek i druga pomagala

Antidekubitalni dušek je dušek koji raspoređuje pritisak tako da on ne ostaje na jednom delu kože. Postoje dve velike grupe.

Statički dušeci su od posebne pene, gela ili vazduha koji se ne pomera. Pogodni su za osobe sa nižim rizikom ili kod kojih se može menjati položaj.

Dinamički dušeci imaju vazdušne komore koje se naizmenično pune i prazne, pa se mesto pritiska stalno menja. Koriste se kod većeg rizika ili kada već postoje rane. Rade na električni pogon i čuju se kao tiho brujanje.

Dušek je alat, a ne zamena za negu. Čak i uz najbolji dušek, položaj se i dalje menja po dogovoru sa sestrom, koža se pregleda, a osoba hrani i poji. Pre kupovine ili zakupa pitajte lekara ili sestru koji tip vam treba, jer pogrešan izbor košta, a ne pomaže. Obratite pažnju i na težinu osobe, jer svaki dušek ima svoju nosivost.

Ostala pomagala koja olakšavaju svakodnevicu:

• Krevet na podizanje sa više položaja i bočnim ogradama, kojim se lakše postavlja uzglavlje i spušta visina pri nezi. Ograde koristite pažljivo i u dogovoru sa stručnim licem, jer nemirna osoba može pokušati da ih preskoči, što je opasno.
• Podmetač za pomeranje i čaršav sa kliznom površinom, da biste menjali položaj bez vučenja.
• Jastuci i klinovi za položaj, kao i podmetači za pete.
• Dizalica za prebacivanje iz kreveta u kolica, ako je osoba teža i ako vaša leđa više ne mogu.
• Invalidska kolica sa jastukom za sedenje koji raspoređuje pritisak.
• Stolica za kupanje ili nosač za kadu.

Neka pomagala može da pozajmi ili iznajmi apotekarska ili ortopedska radnja, a neka ostvaruje uz uput lekara. Konkretne uslove proverite kod svog izabranog lekara i u fondu zdravstvenog osiguranja, jer se pravila menjaju.

Kako podići i okrenuti osobu, a sačuvati svoja leđa

Mnogi negovatelji u porodici povrede leđa mnogo pre nego što bi iko pomislio da im je potrebna pomoć. Nekoliko pravila:

1. Radite uz podešenu visinu kreveta, tako da ne savijate leđa.
2. Pre pokreta objasnite osobi šta ćete uraditi. Čak i kada ne odgovara, glas smiruje.
3. Savijte osobi kolena, prekrstite ruke preko grudi i okrećite je kao celinu, preko kuka i ramena, ne vučući za ruku.
4. Ako je teška, radite u dvoje, uz pomoć klizne podloge.
5. Posle okretanja proverite da vam nijedna ruka, uho ili cev nisu ostali pod telom.

Ako imate priliku, zamolite patronažnu sestru ili fizioterapeuta da vam jednom pokažu pravilne pokrete. To je sat vremena koji vam štedi mesece bola.

Kontrakture: kada se zglobovi sami zaključaju

Kod osoba koje dugo leže, mišići i tetive se skraćuju, a zglobovi se ukoče u savijenom položaju. To se zove kontraktura. Najčešće strada koleno, kuk, lakat, šaka i skočni zglob (stopalo pada naniže).

Šta pomaže:

• Pravilan položaj u krevetu, sa stopalima oslonjenim blizu pravog ugla, da ne padaju.
• Nežne pasivne vežbe, kada vi pomerate zglobove osobe kroz njihov normalni opseg. Pokazaće vam ih fizioterapeut, a rade se polako i bez forsiranja, uz pauzu ako je bolno.
• Ako osoba može, aktivne vežbe: dizanje ruke, stezanje šake, kruženje stopalom.
• Što češće sedenje u fotelji ili kolicima, kada je moguće.

Vežbanje ne mora da traje dugo. Nekoliko minuta ujutro i uveče, kada se sve ionako menja, već pravi razliku. Više o rehabilitaciji čitajte u vodiču o padovima, osteoporozi i prelomu kuka i o nezi posle moždanog udara.

Ishrana i tečnost kod nepokretnog

Koža se čuva i iznutra. Pothranjena osoba teže zaceljuje, a nedovoljno popijena tečnost čini kožu suvom i krhkom.

Zato obratite pažnju na redovne obroke, dovoljno proteina (jaja, mleko, jogurt, sir, meso, riba, mahunarke u onoj meri u kojoj osoba može da ih svari) i na tečnost tokom celog dana, u malim gutljajima, jer jedna velika čaša nikoga ne ubedi. Ako osoba teško guta, pogledajte vodič o ishrani, gutanju i pothranjenosti. Pri jelu uzglavlje podignite i ostavite osobu uspravnu neko vreme posle obroka.

Ako osoba gubi na težini, ako se rane ne zatvaraju ili ako ne jede, javite se lekaru. Ponekad su potrebni dodatni preparati, ali ih određuje stručno lice.

Emocionalna strana: i za njega i za vas

Biti vezan za krevet menja čoveka. Neko postane tih, neko ljut, neko se povuče. Mnogi stidljivo prihvataju pomoć oko higijene, a pogotovo kada ih nega vrši dete. Pitanje dostojanstva je veliko.

Mala pravila koja pomažu: kucajte pre ulaska, pokrijte osobu pri kupanju, uvek najavite šta radite, pitajte šta ona želi da obuče. Postavite krevet tako da ima pogled na prozor ili vrata i da čuje kućne zvuke. Ne razgovarajte o njoj preko njene glave kao da je nema.

A vi? Negovatelji često prestanu da spavaju, jedu i izlaze. Krivica se ugnezdi u svaku pauzu. Zapamtite: umoran negovatelj ne može dobro da neguje. Tražite smenu, makar jednom nedeljno. Pročitajte i vodič o depresiji i usamljenosti kod starijih, jer i oni koji neguju znaju da se utope u tome.

Kada se obratiti lekaru, a kada pozvati 194

Javite se izabranom lekaru ili patronažnoj sestri ako:

• crvenilo ne nestaje nakon pola sata rasterećenja,
• se pojavi mehur, plitka rana ili tvrdo, tamno mesto,
• osoba odjednom manje jede i pije,
• ima otoke, bol ili crvenilo na nozi (moguć znak ugruška),
• postoji kašalj, ubrzano disanje ili temperatura.

Pozovite hitnu pomoć na 194 ako se pojave visoka temperatura uz drhtavicu, naglo zbunjenje ili pospanost, rana sa gnojem, neprijatnim mirisom ili krvarenjem, crvenilo koje se brzo širi ili otežano disanje.

Kućna nega ili dom: kako doneti odluku

Većina porodica želi da nepokretnog roditelja neguje kod kuće. To je razumljivo i često ostvarivo, uz organizaciju. Pomoć obuhvata patronažnu službu doma zdravlja, privatnu negovateljku, uslugu pomoći u kući preko lokalne socijalne zaštite i pomagala koja smo gore nabrojali. Za troškove nege postoji i pravo na dodatak za tuđu negu i pomoć, koji se ostvaruje preko fonda PIO ili centra za socijalni rad. Uslove i iznose proverite direktno kod njih.

Ipak, ima trenutaka kada kuća postaje preteška. Postavite sebi par iskrenih pitanja:

• Da li neko može da bude uz osobu i noću, kada je potrebno okretanje?
• Da li ste sami podigli i prebacili osobu bez povrede?
• Da li se pojavljuju rane koje ne zarastaju?
• Da li vi sami spavate i jedete, ili ste na ivici?
• Da li osoba zahteva i stručnu negu kojom ne možete da upravljate (sonda, aspiracija, ozbiljne rane)?

Ako je većina odgovora ne, to nije poraz. Dom sa obučenim osobljem, smenama i opremom često znači bolju negu i manje rana nego dom sa iscrpljenim detetom. Odluka o smeštaju je tuga, ali ponekad i čin brige.

Pitanja koja treba postaviti domu

Pri obilasku, ne ograničavajte se na to kako soba izgleda. Pitajte:

• Kako je organizovano okretanje preko noći i ko to radi?
• Kakve dušeke imaju i koliko ih ima za osobe sa visokim rizikom?
• Ko pregleda kožu i koliko često, i da li se to beleži?
• Šta se radi kada se pojavi crvenilo ili rana, i ko vodi tu negu?
• Koliko negovatelja i medicinskih sestara dolazi na jednog korisnika u dnevnoj i noćnoj smeni?
• Imaju li dizalice i pomagala za prebacivanje?
• Kako prate ishranu i tečnost, naročito kod onih koji slabo jedu?
• Kada i kako obaveštavaju porodicu o promenama?
• Da li imaju fizioterapeuta i šta on radi sa nepokretnima?

Pogledajte i kakav je miris u sobama, kakva je posteljina i da li osoblje razgovara sa korisnicima dok ih neguje. Odgovori kažu mnogo, ali i način na koji se daju.

Koliko to košta

Cena nege nepokretne osobe zavisi od stepena potrebne nege i uslova smeštaja. U kući, troškovi se sastoje od negovateljke, pelena, pomagala i dušeka. U domu potreba za većom negom može uticati na cenu, pa to pitajte unapred. Tačne iznose ne navodimo, jer se menjaju i razlikuju se od doma do doma. Orijentir i pitanja za ugovor pogledajte u vodiču o cenama domova za stare u Beogradu. Za osobe sa demencijom postoje posebne potrebe, pa pročitajte i vodič o domu za stare sa demencijom. Ako je tema teška bolest ili kraj života, pomoći će vam i vodič o palijativnoj nezi.

Kako izabrati dom

Kada dođe do odluke, evo kuda dalje:

• Kako izabrati dom za stare u Beogradu
• Licenca i provera doma za stare
• Cene domova za stare u Beogradu
• Pregled domova
• Domovi po opštinama

Druge teme koje se često nadovezuju: parkinsonova bolest i nega, srčana insuficijencija i povišen pritisak i HOBP i bolesti pluća.

Izvori i dalje čitanje

• European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) i Pan Pacific Pressure Injury Alliance: Međunarodne smernice za prevenciju i lečenje dekubitusa
• Svetska zdravstvena organizacija (WHO): materijali o nezi starijih i dugotrajnoj nezi
• Nacionalni institut za zdravlje i izvrsnost u zdravstvu Velike Britanije (NICE): smernice o prevenciji i lečenju preležanina
• Fond za penzijsko i invalidsko osiguranje Republike Srbije: informacije o pravu na dodatak za tuđu negu i pomoć
• Domovi zdravlja i patronažne službe u Beogradu: informacije o kućnoj nezi

Ovaj tekst je opšteg karaktera i ne zamenjuje pregled, dijagnozu ni savet lekara ili medicinske sestre.

Tekst je informativan i ne zamenjuje pregled i savet lekara. U hitnom slučaju pozovite hitnu pomoć na broj 194.